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首頁 >醫(yī)療保障 >醫(yī)保知識(shí)

來聊聊DRG/DIP改革的優(yōu)勢(shì)在哪里?

2024

/ 05/17
來源:

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

作者:

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  國(guó)家醫(yī)保局自2018新組建成立后,在全國(guó)層面積極開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)和按病種分值(DIP)付費(fèi)試點(diǎn)改革,2021年印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》,力爭(zhēng)用3年時(shí)間建立管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制。筆者認(rèn)為,新時(shí)代賦予的新使命讓醫(yī)保部門選擇了DRG/DIP支付方式改革,這項(xiàng)改革會(huì)給醫(yī);饚4個(gè)優(yōu)勢(shì),最終也會(huì)使得參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來受益,實(shí)現(xiàn)“醫(yī);肌惫糙A。

  優(yōu)勢(shì)一:更加主動(dòng)

  原按項(xiàng)目付費(fèi):屬于“后付費(fèi)”制,先有醫(yī)療收費(fèi)后有醫(yī)保付費(fèi),二者緊密掛鉤。藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)費(fèi)用匯總形成病例的醫(yī)療總費(fèi)用,醫(yī)保部門據(jù)此支付醫(yī)保基金。經(jīng)過二十余年的發(fā)展,“后付費(fèi)”制推動(dòng)了醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展,較好保障了人民群眾的就醫(yī)購藥需求。但隨著時(shí)代發(fā)展,“后付費(fèi)”有兩個(gè)明顯弊端:一是同病不同價(jià)。在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同治療小組間,因藥品耗材品種價(jià)格不同、主診醫(yī)師用藥用耗習(xí)慣不同、治療方式方法不同,導(dǎo)致同一病種下不同病例的醫(yī)療費(fèi)用有較大差異。二是引發(fā)多收費(fèi)。“后付費(fèi)”基本邏輯下,多收費(fèi)將多收益,臨床醫(yī)師在使用套餐式檢查、價(jià)格昂貴的藥品耗材、輔助類藥品耗材等方面的約束性較差,醫(yī)保部門不掌握基金支付的主動(dòng)權(quán),只是按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用“照單”“被動(dòng)”付費(fèi),導(dǎo)致醫(yī)保基金支出不合理過快增長(zhǎng)。

  DRG/DIP付費(fèi):醫(yī)療收費(fèi)與醫(yī)保付費(fèi)脫鉤,帶來全新的付費(fèi)理念,即“預(yù)付費(fèi)”制,醫(yī)保部門基于歷史數(shù)據(jù)的測(cè)算和修正后,預(yù)設(shè)每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。通過“公開透明”的方式預(yù)先告知醫(yī)療機(jī)構(gòu),引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)目標(biāo)管理,主動(dòng)開展成本管控,減少套餐式檢查、輔助類藥耗使用,主動(dòng)作用集中帶量采購藥耗、避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。醫(yī)保部門通過“預(yù)付費(fèi)”制,掌握醫(yī);鹬Ц兜闹鲃(dòng)權(quán),在付費(fèi)實(shí)踐中加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通交流,通過月度結(jié)算和年終清算等措施,持續(xù)優(yōu)化每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

  優(yōu)勢(shì)二:更加公平

  原按項(xiàng)目付費(fèi):醫(yī)保部門出于更好管控醫(yī);鸬目紤],對(duì)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單設(shè)有住院基金總額控制指標(biāo),相當(dāng)于規(guī)定了每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)展的邊界。當(dāng)超出總額控制指標(biāo)時(shí),超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門按一定的比例進(jìn)行分擔(dān)。這項(xiàng)制度設(shè)立的初衷是防止醫(yī)療費(fèi)用不合理過快增長(zhǎng),但在實(shí)際工作中有兩個(gè)明顯弊端:一是不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展實(shí)際。雖然說醫(yī)保部門對(duì)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)是經(jīng)過一系列精密計(jì)算得出的,但本質(zhì)上帶有“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”的痕跡。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域加快變革的當(dāng)下,醫(yī)療資源的配置也在發(fā)生劇烈變化,有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在擴(kuò)建病區(qū)增加病床、有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在優(yōu)化學(xué)科建設(shè)調(diào)整病種結(jié)構(gòu)、有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨轉(zhuǎn)型甚至萎縮。對(duì)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單設(shè)總額指標(biāo),無論如何精密地計(jì)算都容易引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的猜忌,也與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展實(shí)際不符。二是造成推諉病人的客觀事實(shí)。雖然給每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單設(shè)總額指標(biāo)能夠起到一定的警醒約束作用,但醫(yī)療機(jī)構(gòu)沖指標(biāo)、沖項(xiàng)目的內(nèi)在動(dòng)力不會(huì)改變,會(huì)出現(xiàn)每年的下半年提前把全年額度花光的情況。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)、部分臨床醫(yī)師出于對(duì)額度用光的憂慮,開始推諉患者、選擇性收治患者,并甩鍋給醫(yī)保部門。

  DRG/DIP付費(fèi):DRG/DIP實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理,每年年初遵循“以收定支,收支平衡,略有結(jié)余”的原則,基于基金收支預(yù)算,根據(jù)上年醫(yī)療費(fèi)用金額、醫(yī);鹬С、區(qū)域收治病人數(shù)、參保人數(shù)及增長(zhǎng)預(yù)期、參保人員年齡結(jié)構(gòu)及繳費(fèi)水平、藥品和醫(yī)用耗材集采降價(jià)等指標(biāo),綜合確定本年度區(qū)域DRG/DIP總額預(yù)算。不再給每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單設(shè)總額指標(biāo),充分尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的自主權(quán)。醫(yī)保部門不再“切蛋糕”,而是擔(dān)任規(guī)則制定者和秩序管理者,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在區(qū)域總額預(yù)算下,通過高超的技術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、合理的費(fèi)用吸引參保人前去就醫(yī),讓各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)找準(zhǔn)各自功能定位,在區(qū)域總額預(yù)算大盤子下公平有序競(jìng)爭(zhēng)。

  優(yōu)勢(shì)三:更加安全

  原按項(xiàng)目付費(fèi):雖然給每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單設(shè)總額指標(biāo)在一定程度上能夠起到緊箍咒的作用,但醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了換取來年更高額度的指標(biāo),哪怕今年出現(xiàn)超支分擔(dān)也要把醫(yī)療費(fèi)用總額往上頂。超出總額控制指標(biāo)部分,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī);鸢匆欢ū壤M(jìn)行分擔(dān),這就導(dǎo)致無論如何精準(zhǔn)編制年初預(yù)算基金,也會(huì)在年底時(shí)候再調(diào)整、再追加,給醫(yī);鸢踩珟盹L(fēng)險(xiǎn),基金預(yù)算成為軟約束。

  DRG/DIP付費(fèi):DRG/DIP為實(shí)現(xiàn)醫(yī);痤A(yù)算剛性管理提供了好用的技術(shù)工具。大數(shù)法則下,區(qū)域總額預(yù)算能夠比單個(gè)機(jī)構(gòu)預(yù)算編制得更精準(zhǔn)合理。年初確定預(yù)算費(fèi)率/點(diǎn)值,并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行月度結(jié)算,加強(qiáng)基金支出過程管理;在年底基于當(dāng)年預(yù)算基金和實(shí)際總服務(wù)量,重新確定清算費(fèi)率/點(diǎn)值,與醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算當(dāng)年費(fèi)用。DRG/DIP基金結(jié)算、清算等各類基金支出都在年初區(qū)域總額預(yù)算下開展,實(shí)現(xiàn)了醫(yī);痤A(yù)算的剛性約束,保障了基金安全,提升了醫(yī);鸷暧^管控能力。

  優(yōu)勢(shì)四:更加可比

  原按項(xiàng)目付費(fèi):醫(yī)保部門雖然擁有海量且寶貴的醫(yī)保數(shù)據(jù),但因長(zhǎng)期以來對(duì)分析工具缺乏深刻理解和學(xué)習(xí)研究,無法對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)價(jià)值進(jìn)行深入細(xì)致地挖掘,只能望數(shù)據(jù)金山而興嘆。醫(yī)保部門作為醫(yī)療服務(wù)購買方,對(duì)醫(yī)療行為的評(píng)價(jià)認(rèn)識(shí)主觀且模糊,只能對(duì)某家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的好壞做出大致判斷,無法得出具體可量化的結(jié)論。

  DRG/DIP付費(fèi):DRG/DIP為醫(yī)保部門研究醫(yī)保數(shù)據(jù)、挖掘大數(shù)據(jù)價(jià)值提供了趁手工具。DRG作為舶來品,在用于醫(yī)保付費(fèi)之前,在國(guó)外首先應(yīng)用于醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析;DIP作為本土化的病種付費(fèi)工具,因其分組更精細(xì),在醫(yī)療行為評(píng)價(jià)方面的潛力不可估量。隨著付費(fèi)改革的深入推進(jìn),醫(yī)保部門對(duì)DRG/DIP的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、運(yùn)行邏輯、作用原理有了全面深入地理解,在應(yīng)用于數(shù)據(jù)分析方面也進(jìn)行了積極有效地探索。數(shù)據(jù)分析有聚類分析(找群體共性屬性)、主成分分析(找關(guān)鍵影響因素)、時(shí)間序列分析(預(yù)測(cè)趨勢(shì))等方法,DRG/DIP本質(zhì)上是病例聚合的一種方式,具有聚類分析的特性,同時(shí)又重點(diǎn)關(guān)注主要診斷主要手術(shù)操作,具有主成分分析的特性,再加之以時(shí)間軸進(jìn)行同比分析,便可形成對(duì)醫(yī)療服務(wù)的立體式評(píng)價(jià),使醫(yī)療服務(wù)橫向縱向可比較。全面客觀、具體量化的評(píng)價(jià)結(jié)果也將深刻規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

責(zé)編:孫海燕


審簽:黃勇

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